Presentamos aquí el informe completo que diera lugar a la nota de Página 12 titulada "Las Claves de la Ley". Fue escrito en los días de incertidumbre previos al dictado de la ley, y publicado por página el día siguiente a su sanción por diputados. LA SITUACIÓN ACTUAL DE LOS USUARIOS DE LA MEDICINA PREPAGA Y LA IMPRESCINDIBLE NECESIDAD DE SU REGULACIÓN
Informe de la Unión de Usuarios y Consumidores, elaborado por Horacio Bersten y Claudio Boada
Entendemos que en el debate en torno al proyecto de regulación de la medicina prepaga existen muchos aspectos omitidos. Es por ello que la Unión de Usuarios y Consumidores decidió elaborar el presente informe, sobre la base de datos proporcionados por los usuarios y el conocimiento del sistema.
Hasta ahora la medicina prepaga carece de regulación legal. Desde hace varios años, las asociaciones de defensa del consumidor y los especialistas en la materia, ante el cúmulo de abusos que soportan los usuarios del sistema, bregan para que se sancione una ley en la materia. Existen varios problemas que existen hoy y que requieren de esa regulación, a los que pasamos revista así como a las soluciones que propone la ley en tratamiento por ante la Cámara de Diputados:
La quiebra o cese de la empresa: Actualmente, las entidades que prestan este servicio pueden quebrar o dejar, por cualquier otro motivo, de prestar el servicio, como si se tratara de un restaurante, una tienda o cualquier otro negocio comercial. La consecuencia para los usuarios, que durante años han venido pagando el servicio, es que se quedan sin la cobertura médica que creían contar. Y si tienen cierta edad o presentan enfermedades, las otras prepagas no los van a admitir como socios. No se trata de una fantasía. Los ex usuarios del CEFRAM (Sistema Médico del Hospital Francés) o del Sanatorio Antártida y de tantas otras entidades pueden dar doloroso testimonio de esa situación.
El proyecto de ley en discusión, aborda la cuestión y establece que en esos casos, los usuarios van a poder pasar a otra empresa que integre el sistema, según determina el art. 5º inciso m) y la transferencia deberá hacerse con el consentimiento del usuario.
La rescisión del contrato: Actualmente la prepaga puede anular el contrato por falta de pago de una sola cuota o aún sin ninguna causa. Existen diversas circunstancias personales –aún un simple olvido- que pueden hacer que una persona deje de pagar una cuota. Hace poco atendimos un caso de una usuaria, paciente oncológica, que se había atrasado en el pago de una sola cuota por algunos días y a la que la empresa le había rescindido el contrato. También la rescisión sin causa se encuentra prevista en muchos contratos y significa que la prestadora puede cesar con ese contrato, sin tener que dar motivo alguno. Lamentablemente, esa facultad es ejercida con un simple sentido económico. No podemos dejar de mencionar que hace algunos años, una conocida empresa del sector le rescindió el contrato a un enfermo terminal que no le convenía tener más por ser muy costoso. Si bien llegué la solución judicial, esta fue tardía para esa persona. Ni que hablar de la “admisión del nuevo miembro del grupo familiar”. Significa que cuando nace un hijo o se lo adopta, la prepaga se “reserva del derecho de admisión”. Si es sano se lo admite y si no es así, no se lo admite. Esta modalidad abusiva dio lugar a varios pleitos, ganados por los usuarios, pero las angustias y padecimientos sufridos en esas circunstancias nunca han sido compensados adecuadamente.
Estas cuestiones se encuentran previstas en el proyecto. Por el art. 9º, las empresas no pueden rescindir el contrato, salvo que exista falta de pago de más de tres meses consecutivos y previa intimación formal. Seguramente sería mejor un plazo algo mayor, puesto que existen circunstancias que pueden exigirlo, pero sin duda en un gran avance sobre la situación actual. Mediante el art. 14, la cobertura comprende a todo el grupo familiar y por el 13º aún falleciendo el titular, el grupo puede continuar afiliado.
Continuidad: Muchas personas cuentan con planes de cobertura que provienen de sus relaciones laborales; pero que al cambiar de trabajo o acogerse a la jubilación pueden perderlos. La jurisprudencia tiende admitir esos reclamos pero no siempre es así y en el mejor de los casos ello significa procesos largos y costosos, que normalmente la mayor parte de los usuarios no está dispuesta a encarar o incluso puede desconocer que tienen derecho a hacerlo. Según el art. 15 del proyecto, es posible que el usuario pueda continuar con esa cobertura, con solo comunicarlo dentro de los 60 días de cesada la relación laboral.
Edad: Existe un axioma de hierro en la medicina prepaga y consiste en que los usuarios buscados son jóvenes y sanos. Por eso es habitual, que las empresas establecen que cuando una persona alcanza una determinada edad, generalmente 65 años, la cuota se incrementa en un 50%. En ciertos casos la edad se fija en los 60 años, otros en los 70 y también hay casos en que se establecen distintas bandas etarias, a partir de los 35 años, con incrementos progresivos. También, con la excepción de un hospital de comunidad, no se admite a personas mayores como afiliados. Todas estas cuestiones han dado lugar a numerosas sanciones a las empresas del sector, las que tuvieron el dudoso privilegio de ser entre las primeras sancionadas por violaciones a la ley de defensa del consumidor. También hubo y hay numerosos juicios, que generalmente se resuelven a favor de los usuarios. Sin embargo, es necesario decir que buena parte de los usuarios tienen temor de la entablar juicios contra las empresas que atienden su salud.
Mediante los artículos 11 y12 del proyecto en discusión, se soluciona este problema. Las personas mayores de 65 años pueden asociarse sin limitación alguna y en caso de cumplir 65 y tener una antigüedad de 10 años las cuotas no podrán ser aumentadas. Si su antigüedad es menor, sufrirá incrementos pero su porcentaje de aumento no podrá ser fijado por la prepaga sino que lo determinará la autoridad de aplicación, conforme porcentajes relacionados con la edad.
Carencias, preexistencias y prestaciones cubiertas: Como carencia se conoce al período inicial o de espera, durante el cual el usuario no sería asistido gratuitamente por la prepaga. Desde hace años esto es ilegal y los usuarios deben contar con una asistencia completa desde el primer día de la afiliación. Sin embargo, dio lugar a numerosos juicios por incumplimiento, incluso uno de ellos llegó ante la Corte Suprema (caso Unión de Usuarios c.Euromédica) que determinó la irrazonabilidad de las carencias. A su vez, las preexistencias son las dolencias previas a la afiliación. Con el argumento de reservarse el derecho de admisión, las prepagas discriminan al usuario potencialmente “costoso”. En este caso, la jurisprudencia, hasta ahora ha sido poco propensa a admitir las afiliaciones forzosas.
En cuanto a las prestaciones cubiertas, es decir aquellos servicios que son a cargo de la prepaga, siempre ha existido una durísima confrontación entre las empresas y los usuarios respecto a la amplitud. La justicia ha entendido que nunca puede ser inferior al PMO (Plan Médico Obligatorio), el que cada tanto se actualiza, pero que no puede limitarse al mismo. Para tener una idea de la conflictividad en el punto, baste decir que pese a sanciones y perder los juicios, hay empresas que, por ejemplo, no se hacen cargo de operaciones de reconstrucción mamaria en pacientes que sufrieron la extirpación de sus pechos, por considerar que esa cirugía esencial, no es reparatoria sino que la consideración como simplemente estética y la asimilan a un voluntario implante de siliconas para incrementar el tamaño de los pechos.
Todas estas cuestiones tienen debida atención mediante los artículos 7º y 10º del proyecto. Por tales disposiciones, no pueden imponerse períodos de carencia, las prestaciones del PMO son consideradas mínimas y la existencia de preexistencias no puede ser fuente de discriminación en el ingreso. En este último caso, la autoridad de aplicación fijará cuotas diferenciales según tipos de patologías.
Aumento de cuotas: En la actualidad las prepagas pueden incrementar el importe de las cuotas por su propia decisión, con solo una comunicación de dicha circunstancia a los usuarios. Lamentablemente, esta comunicación que debía ser con un plazo de antelación de 60 días, fue reducido únicamente para la medicina prepaga a solo 30 días, por Resolución 175/2007 de la Secretaría de Comercio Interior. Los aumentos de cuotas superan en mucho cualquier índice de inflación, aún los provinciales y/o las estimaciones privadas. A título de ejemplo, en diciembre de 2007 el aumento fue del 16% y en agosto de 2008 del 24%, lo que significó un incremento acumulativo en solo seis meses del 45%. Los usuarios, especialmente los mayores son cautivos, puesto que difícilmente pueden cambiar de empresa, debido a que la edad o las dolencias que pueden tener les dificulta ser admitidos. Por otra parte, cabe señalar que los aumentos se producen simultáneamente y en casi idénticos porcentajes entre todas las empresas del sector, las que funcionan cartelizadamente para la suba de las cuotas. La justicia ha comenzado a aceptar –y lo hace cada vez más- las acciones judiciales que tienen por objeto limitar razonablemente los aumentos de cuotas, tomando como base a los incrementos salariales, de las jubilaciones y del costo de vida, entre otros índices.
Terminando con esa situación, el art. 17 del proyecto determina que el aumento de las cuotas deberá estar fundado en variaciones de la estructura de costos y un razonable cálculo actuarial de riesgos.
Limitaciones del proyecto y trámite parlamentario: Podríamos seguir hablando de muchos otros aspectos positivos. Incluso, señalar algunas falencias, como sucede con el cambio introducido por el Senado. En efecto, esa Cámara excluyó del cumplimiento de la ley a las cooperativas, mutuales, fundaciones, asociaciones civiles y obras sociales, a diferencia del proyecto inicial sancionado en Diputados. Todas estas entidades deberían tener que cumplir respecto de los usuarios con las mismas obligaciones que se establecen para las empresas de medicina prepaga, pero estimamos que esa discusión puede tenerse más adelante.
El proyecto de ley en discusión que fue aprobado por la Cámara de Diputados con un enorme consenso (casi unanimidad) hace tres años atrás. Luego fue “cajoneado” en el seno de la Comisión de Salud del Senado (de la que fueron partícipes oficialismo y oposición), pero la presión de las asociaciones de consumidores y de la opinión pública determinaron su tratamiento a fin del año 2010. El Senado admitió algunas reformas –entre ellas la que mencionamos, por la que se excluyó a otras entidades- y volvió a la Cámara de Diputados. Conforme a nuestra Constitución, la Cámara de Diputados ahora, puede insistir con su sanción original pero para ello necesita hacerlo con los 2/3 de los votos o por simple mayoría prestar su conformidad con la sanción de los senadores. Como se advierte, la cuestión ha sido largamente debatida y tratada. Si no hubo mayor amplitud ha sido por parte de los que la han evitado la discusión y las mayores dilaciones solo sirven para que la ley pierda estado parlamentario y se eternice la cuestión sin solución alguna para las urgencia de millones de usuarios.
Lo razonable, lo lógico es avanzar hasta obtener la sanción de la ley, votándose en la Cámara, para contar con un estándar mínimo de protección legal y más adelante se estudien las correcciones necesarias. Pero, la aspiración de contar con lo óptimo no puede conspirar para contar con lo bueno y dar un respaldo inmediato y necesario a un importante sector de la población.
La posibilidad que se afecte el funcionamiento del sistema
Para evitar la sanción de la ley se agitan dos fantasmas. A uno de ellos nos hemos referido y se trata de la supuesta falta de discusión. Se trata solamente de un mero intento dilatorio, carente de todo sustento y que busca que la ley no salga. El otro, intentado a último momento pone énfasis en la supuesta posibilidad de pérdida de rentabilidad del sistema y la quiebra del mismo. No existe ningún cálculo serio en ese sentido. En realidad, hasta ahora lo que realmente ha sucedido es que los importes de las cuotas de las prepagas superan con largueza cualquier índice inflacionario.
A continuación transcribimos un cuadro demostrativo de la afirmado. A tales efectos se parte de comparar el incremento de las cuotas de las empresas de medicina prepaga –tomadas globalmente, puesto que los índices siempre son casi idénticos- a partir de agosto del año 2002 y se la compara con los incrementos del índice de precios al consumidor. A los efectos de evitar distorsiones y atento a la discusión respecto de su confiabilidad, se procede también a comparar a partir del año 2007 con un índice que es del doble del índice oficial. Como se puede observar, el incremento de las cuotas es muy superior a cualquier índice, lo que demuestra los peligros de la falta de regulación en una actividad tan sensible.
Aún admitiendo que en el futuro la situación pueda variar y ponerse en duda la posibilidad que se afecte el funcionamiento de algunas empresas, el proyecto proporciona una solución para esa inquietud. Como hemos visto, el art. 17 determina que es posible incrementar las cuotas “fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos”. Si ello ocurre y son reales las variaciones de costos, será posible su variación. Claro está, que ello deberá ser acreditado y no tratarse de un subterfugio para destinar sumas a otros fines diferentes a los previstos en la norma; mientras ello no ocurra, la subsistencia del sistema se encuentra asegurada por la propia ley que se cuestiona.-
